抑郁症的全病程治疗

“精神家园”的医生：

您好!

我是一名抑郁症患者，得病已经十几年了。2003年的时候因为几件事情同时发生，难以承受压力而发病，我平时是一个很要强的人，但得病的时候就会变得特别脆弱，萎靡不振，尤其不喜欢见人，一遇到人多的场合就烦躁不安。经过在北大六院的诊治，我在医生的帮助下逐渐好转，而且也按照医生的要求一直服药到2005年，那时候觉得已经完全好了，又恢复到了以前比较外向开朗的样子了，我就把药停了。之后几年也都挺好。但2011年退休后却不明原因的复发了，这次主要是焦虑和恐惧，当时在我的认知里觉得生活没有意义了，以后也好不起来了，非常绝望，甚至一度有自杀的想法，经过住院治疗1个多月才好起来，但是此后总是感觉没有完全恢复到正常状态，总是要靠药物才行，最轻的时候也有失眠，我试着减过药，把文拉法辛从150毫克减到37.5毫克（半粒胶囊）的时候就又会有烦躁、没有精力、失眠也会更严重，有时我挺一段时间能好，有时就必须得加到75毫克或者一粒半才可以。今年入秋以后又是觉得心情很不好，提不起精神，这次感觉比较严重，为了快点好起来，我就加到了150毫克，上述症状很快就减轻了，这几天我又恢复了75毫克。经过这么几年的摸索调整，我现在也能接受不停药了，就准备终身服药了，但是一方面还是有点担心药物副作用，另一方面也希望医生告诉我这样调药是不是合理，吃多长时间才能减药？

谢谢！

李女士

李女士，您好：

首先感谢您信任我们，向我们询问如何维持药物治疗这个您很关切的问题。您的抑郁症几经波动，您都能及时就医，积极治疗，在病情波动时也可以很好的觉察到自己精神状态的变化，调整药物，我想这些是您疗效比较好的重要原因，说明您是一个很认真仔细的人，也是一个对自己负责的人，这很让我钦佩，因此也很愿意和您合作、一起分析病情，让您的状态越来越好。

我总结您的病情，有过2次明确的发作，分别是在2003年和2011年。2003年那次发作经过治疗取得了痊愈的效果，之后维持治疗充分，停药后有6年时间没有再出现任何症状。可以说这是一次非常成功的治疗。2011年那次，复发症状较重，需要住院治疗，之后也会有一些残余症状存在，包括失眠、精力下降、烦躁等，并且有时会有波动，这种波动和药物减量有关，您今年秋天的波动由于信中没有详细介绍，不知道是不是也是和减量有关，还是和季节有关？但不管诱因是什么，最后通过增加药物剂量又很快好起来了。

我想向您介绍，相当多病友的抑郁症是反复发作的，虽然每次发作后大多能获得缓解，但也有部分会出现残留症状、转为慢性。因为抑郁症这种复发的特点，现在的治疗指南中强调“全病程治疗”的概念，即急性期治疗、巩固期治疗、维持期治疗三个部分组成一个完整的治疗周期。

急性期治疗目标是尽量达到临床治愈，促进功能恢复到病前水平。一般急性期需要2~3个月的时间。在急性期治疗完成后进入到巩固期，巩固期是指病情还没有完全稳定，出现波动风险比较大的一个阶段，一般是痊愈后的4个月到9个月的这段时间（注意，是从痊愈或接近痊愈开始算），这个时期的治疗原则是继续用急性期治疗有效的药物，剂量也不要减少。最后是维持期治疗，主要意义在于减少复发风险，维持期的长短根据病情不同、医生的经验不同，建议也会不一样，一般是2~3年，复发次数越多维持时间越长，有明显的残留症状的也需要长期维持治疗，部分病友因为多次复发或者减药后残留症状加重是需要长期维持治疗的。

我希望您对照这上面介绍的这个关于急性期-维持期-巩固期治疗的原则，回忆一下：

1. 您2011年复发后急性期治疗是不是达到痊愈了？

2.巩固期治疗时间有多长？

3. 开始减药的时候是不是已经处于维持期了？

4. 您今年秋天的这次波动是不是已经到了复发的程度，这是应该由医生经过门诊面对面的检查和评估确认的，如果是复发，就需要重新进行一轮急性期-维持期-巩固期治疗。

回答了这几个问题，我想大概就能解答您的疑问了。

此外，我还想提醒您，在减药的过程中，有部分患者会出现所谓“撤药综合征”，这是指患者服用了一段时间抗抑郁药以后，快速停药或减药时发生的一系列症状，包括头晕、乏力、烦躁、失眠等。几乎所有的抗抑郁药都可能发生撤药综合征，文拉法辛是比较常出现撤药综合征的一种药。有时这些症状会被误认为是抑郁复发，这点要小心。

所以在调整剂量的时候建议您一方面根据病情需要，看是不是到了可以减药的时间了，另一方面减药的速度如何把握、减药过程中需要监测哪些变化，这些都是要根据具体病情和医生讨论的，建议减药过程中、甚至停药后的最初几个月都还到医生那里进行随访评估。

以上是我的分析和建议，希望对您有所帮助。

北大六院  杨磊医生