尊敬的医生：

您好！我是冬冬的妈妈，冬冬19岁了，现在本该坐在大学的课堂上享受知识的盛宴，和同龄人在篮球场酣畅淋漓。不幸的是，就在一年前，医生给明确诊断“精神分裂症”。得病以前，冬冬聪明乖巧，学习勤奋，经常考取班级第一。他平时性格内向，不太善于表达，但是他热心助人，其他同学问他问题，他都耐心解答。他是个孝顺的好孩子，去年我过生日时，他用平时积攒的零花钱，买了一条漂亮的丝巾送给我，我非常喜欢!命运弄人，我的冬冬不见了！自从生病以来，他变得沉默寡言，不爱出门，在家无所事事，无法坚持学业，对我也没有以前那么体贴了。看到他现在的样子，作为母亲，我着实心寒！

去年冬冬在贵院接受了为期一月的住院治疗，开始服用利培酮,早晚各一片，出现了肝酶升高，脖子僵硬。后医生把药换成了芮达，出院后我们仍按照住院期间的吃法坚持服药，现在每天两片芮达，3片苯海索。幻听基本没有了，偶尔自言自语。我们就住在北京，我听说贵院有康复中心，可以做个案管理，我想知道这是什么治疗？冬冬能参加吗？我希望冬冬变得活泼开朗起来，能出门参加活动，多交朋友，找个能胜任的工作，个案管理可以帮到冬冬吗？

谢谢！

刘女士

刘女士：

您好！非常感谢您对我们的信任。从您的来信中，字里行间显现出您对冬冬的关爱和希望，您是一位优秀的母亲！

经过您的介绍，您的孩子冬冬患的是“精神分裂症”，病程一年，住院服药期间曾出现药物不良反应，出院后芮达及苯海索维持治疗，病情还算稳定。在疾病的影响下，冬冬的社会交往能力明显下降，不愿出门、回避社交，学业无法完成，处于待业状态。加上冬冬病前性格偏内向，使得回归社会变得更加困难。

您想了解“个案管理”的具体情况，我给您详细介绍一下。

“个案管理”属于社区精神卫生服务项目之一，这个概念最早用于精神科是在20世纪60年代的美国，当时社会上掀起了广泛的“非住院化”运动狂潮，主张大量关闭住院机构，发展以社区为基础的服务模式。目的是避免多种社区服务的相互脱节，提高社区服务质量，以满足患者的多种需求。

个案管理员主要是由精神科护士和社会工作者（简称“社工”）担任，职责是协调并确保各项服务的实施。他们代表患者的利益，力求同时满足患者的生物、心理和社会需要。他们定期与患者联系，尊重患者的感受，了解患者的担心，满足患者的现实需要。他们与患者之间建立良好的关系对治疗效果至关重要。而这种关系的建立和维持有赖于个案管理员对治疗的早期介入和评估。

知道了“个案管理”的概念、起源和人员组成，那它有什么功能呢？一般来讲，个案管理有五大功能。1.评估病人的需求：我们可以从专科医疗机构、社区服务机构、患者本人及家属那里收集信息，并对以下方面进行评估:病人的生理健康状况、精神症状、服药情况、家庭环境、住房、经济状况、自我照料、休闲娱乐、社会交往、就职状况等等。2.制定计划：根据以上全方位评估，找出病人的主要需求，制定切实可行的计划加以满足。计划应在患者及家属共同参与下完成，并告知社区的其他服务人员。3.提供服务：个案管理员在充分熟悉社区各项服务资源后，督促病人有效使用这些资源。有时，个案管理员需要陪同或向病人示范如何寻求社区帮助，并动员和组织各种服务项目。4.监督和评估服务体系：个案管理员需要对服务的每个环节进行监督和协调，确保服务的科学有效实施。5.随访并对病人进行评价：动态考察计划的实施情况以及服务的效果，适时调整计划。

就您所提供的这些信息，我认为冬冬可以参加我们的个案管理。个案管理员将通过住院病房、社区、冬冬、您和其他家属那里全面收集资料，具体包括：基本信息（姓名、性别、年龄、民族等），个人状况（生长、求学、工作、婚姻、社交、休闲生活、性格特点等），家庭及社会（家庭关系、经济情况、家庭对治疗的期待、社会支持网络等），病情（目前主要症状及影响、病史、主要治疗经过等）。开案后，我们根据冬冬的问题，制定短期目标和长期目标，依照计划逐步实施，跟踪随访评估，一直到结案。

针对冬冬的情况，个案管理员具体的工作目标包括以下几个方面:

1.减少疾病对患者的心理社会环境造成的负面影响：冬冬的问题是人际关系和教育。我们可以组织并实施社交技能训练，鼓励冬冬参加集体活动，如游戏、手工等，制订阅读计划，监督和评估计划完成情况。

2.帮助患者缩短病程，合理用药：动态监测药物副作用，逐步减停苯海索。进一步提高冬冬的服药依从性。

3.连续监测患者的精神状况：对冬冬进行精神检查，了解幻听的性质、内容、持续时间、频率、对冬冬的影响等，进而评估精神症状的恢复情况。

4.帮助患者康复，回归社会，重建正常生活：通过整合各项服务，为患者的康复和预防复发制定长远目标，最终使得冬冬重返社会。

以上是有关个案管理的大致介绍，以及针对冬冬的情况制订的初步干预方案。我们的宗旨是，始终陪伴案主，并肩同行，相信案主有学习和改变的能力，相信案主有无限潜能。如果您还有不太明白的地方或者想要了解更多，可前往我院综合楼康复中心详细咨询。

希望我所介绍的这些对您有帮助！

邵岩 医生