来信大致内容：读者刘女士是广州一位双相情感障碍患者的母亲。刘女士的女儿患病二十多年，长期接受抗精神病药物治疗。因病情控制不理想，曾行手术治疗。但手术后病情只是短期得到控制。近年来主要以“利培酮、舍曲林”维持治疗。病情似乎越来越严重，近来总是无目的的重复做一个动作，比如手会不停做类似打节拍的动作；一句话重复说5-6次。2019年10月7日刘女士来信问道：“我女儿现在强迫症状、幻觉妄想越来越严重，请教姚贵忠教授是否有好的办法治疗，有什么有效的药？”

刘女士

尊敬的刘女士：

您好！来信收到。首先非常感谢您对北大六院的信任与支持。更感谢您一直以来对我们的倾心关注。

从来信中我们初步了解了您女儿的病情。双相情感障碍，也称双相障碍，一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现情感高涨、兴趣动力增加，言行增多等；而抑郁发作时出现情绪低落、兴趣减退、疲乏、思维及行为迟滞等表现。严重时在发病的高峰期还会出现敏感多疑、幻觉妄想等精神病性症状。双相情感障碍的精神病性症状是在抑郁或者躁狂发作的基础上出现的，一般随着情绪的改善而缓解。您在信中提到您女儿幻觉妄想越来越重，仍需进一步了解是否伴随相应的情绪问题，如果只是幻觉妄想突出，而没有抑郁或躁狂发作，在疾病诊断上仍需进一步考虑其他疾病。此外，您女儿存在重复动作和言语，有强迫症状的可能性，如果想明确症状的性质，也需进一步了解您女儿对症状的解释和体验。建议您在精神科门诊就诊，明确症状的性质及疾病诊断。

双相情感障碍的病程多形演变，病情比较复杂，容易共病其他精神疾病，其中双相情感障碍共病强迫症的发生率约为10%。两种疾病共病，在药物治疗上有矛盾之处，增加了治疗的难度。如果治疗双相情感障碍，常常会使用非典型抗精神病药稳定情绪，而非典型抗精神病药可能会加重强迫症状，其中服用氯氮平引起强迫症状的发生率最高，其他药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等可能诱发或加重强迫症状。如果治疗强迫症，一线治疗是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），而SSRI类抗抑郁药物诱发躁狂或轻躁狂的发生率为5.8%，有加快双相情感障碍的循环的高风险。

所以，在这两种疾病共病的药物治疗中，面临着两难的选择，必须是在充分评估患者的不同症状及特点、影响治疗的躯体情况、既往用药情况、治疗依从性及社会心理应激等因素后才能合理制定治疗方案的。目前临床上针对双相情感障碍共病强迫症状，采用“序贯疗法”，即先确定需要治疗的双相情感障碍心境的靶症状，然后再根据强迫症状的靶症状，权衡疗效和安全性，选择适宜的治疗。

针对双相情感障碍的靶症状，首选心境稳定剂，一线治疗推荐非典型抗精神病药，二线治疗推荐丙戊酸盐、锂盐、拉莫三嗪及加巴喷丁。强迫症的治疗中，抗抑郁剂一定要在充分使用心境稳定剂的基础上谨慎考虑，尽可能不使用三环类及双通道抗抑郁剂，以免诱发躁狂、加速循环等，使用抗抑郁剂应小剂量起始，缓慢加量，并密切评估转躁风险及药物相互作用；或者考虑强迫症有效的替代治疗，如认知行为治疗等。

除了药物治疗，应在疾病的不同治疗阶段，因需组合、主次有序地结合物理治疗、心理治疗、康复治疗等措施。对此我们给您提供以下几点建议：1.尽可能充分的了解该病的特点，可以通过宣传材料、相关书籍、科普知识等，推荐您关注微信公众号“精神卫生686”，近期会有一些常见精神疾病的科普动画推出；2.导致疾病复发的诱因可能很多，如躯体状况、社会心理因素、季节变化、服药依从性差等，尽可能了解您女儿的这些特点，自行监控，及时就诊；3.如病情复发，应在医生的指导下及时调整维持治疗药物的种类和剂量，尽快控制发作，治疗方案并非始终一成不变。

希望以上内容对您有所帮助。您若有新的想法及疑问，可随时与我们联系。

最后，衷心祝愿您幸福安康！再次感谢您的关注与支持。

蒲城城 医生

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