在工作过程中，个案管理员在遇到抑郁程度较重的个案时常常会有这样的阻力和困惑，“从改变认知方面入手好难啊！他（她）已经这么难受了，我还要给他制定计划，要他去完成？会不会太残忍？”，针对这一问题，我们专门组织学习了“行为活化”技术。

我们首先要了解抑郁症患者的世界,我们会看到不管他以前多么活泼，是多么主动地去接触人，但当他抑郁时，除了情绪低落以外，行动上也变得很消极，很容易累，觉得做什么可能都会失败，在这样的一个状态下，就会逃避，不和外界接触，缩在自己小小的舒适圈中，避免挫折和失败，这种逃避挫折或失败我们有个专有名词把它叫做“负增强”，越退缩、越没有机会去接触到任何正面或者愉快的经验，他没有什么可以让自己快乐、或有成有感的事情去做，也就是说没有一个正性增强，或正性增强的机会。

所谓行为活化就是让退缩的行为激活起来，从消极变为积极，更好的能跟外界接触，走出自己孤立的世界，朝自己期望的目标迈进，一步一步地去做过去曾经做过的、或是自己期望的、或是愉快的有成就的事情。这些事包括身体健康、工作/学习、人际关系、休闲生活等领域。虽然直接干预的是行为，但会涉及患者的情绪、认知、生理症状的全面改善，四者之间相互影响，任何一方的改善就可以带动其他方面的相应缓解。行为激活不等于简单的“做更多的事”。那该如何具体去操作呢？

首先在建立良好治疗关系基础之上，我们要向个案介绍行为激活的原理和策略，如果个案越认同，就越愿意投入到治疗当中，效果就越好。

第二，监控某些特定的行为与情绪间的关系。在抑郁之前，个案每天的日常生活是如何度过的，接着再了解目前的日常生活规律，并对比两种不同生活状态下情绪有何不同，哪些事情做得太少，是不是这些事情剥夺了自己的成就感或愉快的感受，这可能是很小的事情，像打扮自己、洗碗这一类小事。有没有做过一些事情来减轻抑郁情绪，哪些事情是现在正在做，但只会带来低程度的愉快感，比如躺在床上、幻想自己过去没做好的事情等。行为激活与人际、工作/读书，健康、休闲四大领域有关，我们可以从个案很想做的一件事入手，见下面表1。譬如在人际方面，个案希望在网络上能和同学们建立一些联系，当他看到微信群里同学们在讨论事情，他希望能讲几句话，这个就可以设定为他的目标，但这个目标很模糊，我们帮助他具体化这个目标，成为向大家问候，说“大家好”，接下来分别评估容易程度和愉快感、成就感，如果分别是3分和10分，就可以看到只要个案其实付出一点点，就可以获得很高的成就感。第二个觉得更难一些的项目是“针对群里的一个话题，表达自己的观点”，假如困难程度是9，原因是他不知道如何去表达，但带来的愉快感和成就感是10，我们就知道这件事个案很期望去做，但是又很难去完成,我们可以和他一起思考该做一些怎么样的回答。我们永远是他在需要有成就感、愉快感时那只在背后帮助他的那只手，在个案大脑功能较弱时，他自己付出2分的力量，我们赋予他8分的力量，慢慢的我们一起定的项目就会变成他自己能完成的越来越多。

第三，拟定一周的行动计划，制定小的行为目标，可以立即达成的，且会带来成就感和愉悦感，再逐渐扩大到中、远程目标。在制定目标时，从个案可以接受的项目开始，看看周一可以做什么，周二可以做什么。比如每天早上固定起床时间、固定时间睡觉、做轻微运动、照顾宠物......第一周可以先以与身体健康有关的（运动）为主，其他人际、工作、休闲为辅。第二周，我们可以以这个表格记录的内容为基础，讨论这周都做了哪些，看到进步，进步的意义是什么，再看看怎么样再把目标制定的稍微更朝向个案本人的目标迈进。

第四，让愉悦和成就活动达成平衡。我们希望个案去做的任何事情要有一点点的挑战性，但本身也要能带给他愉悦感和成就感。行动的本身虽然对个体来讲是一个挑战，是他要接受的痛苦，但是仍然值得的，是为了达到目标必须要做的付出。

第五，在有动机之前（不是之后）就要行动，千万不要等到想做才做，立即启动。

第六，自我激励。所有的行动本身到后期要有自我鼓励的作用，比如增加对自己能力的肯定。

最后，我们与个案共同制定了一个行为活化的目标后，不要期待每个活动都会让自己一直进步，能看到自己的进步，停滞时也能接受，且努力迈进，这是我们和个案都应该做的功课。

在此特别鸣谢林易玮医生给予的帮助！

本文由廖金敏编辑校对。